By Peter Lloyd-Sherlock e Karla Giacomin

Com contribuições da equipe de pesquisa “IHOB Belo Horizonte” (Janaina Aredes, Poliana Carvalho, Quesia Ferreira, Joselia Firmo, Lucas Sempe). 

PMC: um tipo diferente de intervenção para pessoas idosas.

Desde 2011, a cidade brasileira de Belo Horizonte tem executado um esquema inovador de apoio a idosos dependentes de cuidados em comunidades carentes: o Programa Maior Cuidado (PMC). O governo da cidade estava preocupado com a capacidade limitada e, em certos casos, a baixa qualidade dos seviços prestados pelas instituições locais de cuidados de longa duração e pela evidência do rápido crescimento do número de idosos dependentes de cuidados que vivem em bairros pobres. A saída encontrada foi um novo modelo de saúde e assistência social de base comunitária para estes idosos (Sartini e Correia, 2011).

Desde o início, o PMC teve uma série de características importantes que o diferenciam de outros programas comunitários de saúde e assistência social para idosos. O programa foi desenvolvido conjuntamente pelas secretarias municipais de saúde e de assistência social, que continuam em parceria. Essa abordagem intersetorial é quase inédita na América Latina, onde os serviços costumam ser fragmentados e há uma abrupta desconexão entre saúde e assistência social.

Os centros locais de saúde e assistência social possuem equipes conjuntas que se reúnem mensalmente para triagem de novos participantes em potencial e avaliação dos casos existentes. Uma filosofia chave do PMC é considerar as circunstâncias mais amplas dos idosos e suas famílias; não apenas a saúde e o estado funcional do idoso. Isso é especialmente relevante nas comunidades onde a PMC opera, visto que muitas famílias enfrentam vários problemas e privações. As circunstâncias difíceis dessas famílias afetam as chances de os idosos obterem cuidados de boa qualidade em casa e exigirem o apoio de assistentes sociais e de profissionais de saúde.

Um segundo elemento exclusivo do PMC é que as famílias participantes recebem apoio de cuidadores treinados, que são recrutados em comunidades semelhantes e recebem um salário básico. Os cuidadores do PMC trabalham 40 horas por semana e cuidam de uma a três famílias. Cada família recebe entre 10 e 40 horas de apoio por semana, dependendo do nível de necessidade do idoso e da situação mais ampla da família. Os cuidadores do PMC têm uniforme e são supervisionados conjuntamente por funcionários dos centros de saúde e assistência social locais.

Não se espera que os cuidadores do PMC substituam completamente a responsabilidade pelo cuidado familiar para parentes dependentes. Em vez disso, o foco está em fornecer aos cuidadores primários alguma pausa do que costuma ser uma atividade exaustiva 24 horas por dia, 7 dias por semana. Ao mesmo tempo, espera-se que os cuidadores do PMC trabalhem com membros da família para desenvolver as habilidades e competências de cuidado dos parentes mais próximos do idoso. O cuidador do PMC, o idoso e os seus parentes mais próximos concordam com um plano de cuidados que busca envolver todos os membros da família. Além de fornecer apoio diário, os cuidadores do PMC monitoram a situação da pessoa idosa e relatam as análises de caso intersetoriais.

PMC antes da pandemia do COVID-19

O PMC foi inicialmente implantado em uma seleção de bairros mais pobres de Belo Horizonte. O programa originalmente cobria 53 centros de saúde, empregando 130 cuidadores do PMC (principalmente mulheres) e alcançava 550 famílias. Entre 2011 e 2018, o número de famílias registradas no PMC aumentou, chegando a 735. A cada ano, cerca de 200 famílias saíam do programa, na maioria das vezes porque o idoso havia morrido ou por motivos como a retomada dos cuidados de suas famílias ou, mais excepcionalmente, sua entrada em uma intituição de cuidados de longo prazo. Estas família seriam então substituídas por outras que aguaradavam em uma lista de espera de candidatos.

Durante os primeiros anos da PMC, houve relatos anedóticos de que o esquema estava operando de forma eficaz e era muito popular entre os idosos e seus cuidadores familiares. Isso nos incentivou a olhar mais de perto para o PMC em 2018 como parte de um projeto financiado pelo MRC e pelo Brasil. Sabíamos que trabalhar com famílias desfavorecidas em bairros pobres e às vezes violentos não seria fácil. Também sabíamos, por experiência anterior, que desenvolver parcerias eficazes entre diferentes agências governamentais não era simples.

Contudo, realizamos uma série de workshops com assistentes sociais e de saúde envolvidos na PMC, bem como com cuidadores leigos. Suas opiniões sobre o programa eram extremamente positivas. Listamos abaixo alguns comentários feitos pelos participantes:

“Tinha uma mulher que guardava todo tipo de lixo no cabelo – pontas de cigarro, pedaços de papel, saquinhos de comida. Assim que uma cuidadora do PMC passou a visitá-la, ela passou a se banhar com mais frequência e a se interessar mais pela aparência… A senhora tinha tido uma vida violenta e o sobrinho com quem morava era usuário de drogas ”.

“Um caso típico é uma mulher idosa que precisa de muito apoio e mora com o marido, que também é bastante frágil. Eles não estavam em posição de cuidar de si próprios adequadamente. Antes de se juntarem à PMC, ela foi hospitalizada várias vezes, principalmente devido à desidratação. O PMC pode evitar essas internações hospitalares desnecessárias porque o cuidador do PMC pode intervir mais cedo. Eles entram em contato com o posto de saúde que pode resolver o problema sem que ninguém precise ser hospitalizado. Acho que essa mulher já estaria morta se não estivesse no PMC ”.

 “Os idosos costumam desenvolver um vínculo estreito com seu cuidador PMC. Isso significa que às vezes eles compartilham informações com essa pessoa que evitariam mencionar a um médico. Isso ajuda muito as pessoas no centro de saúde a garantir que eles estão bem ”.

 “O PMC não se trata apenas de cuidar dos idosos: o programa ajuda realmente as famílias. E em algumas dessas famílias, é o caso de um idoso cuidando de outro ”.

“A filha de uma mulher mais velha me disse que agora que estão na PMC ela tem tempo para lavar as próprias roupas e fazer algumas coisas sozinha. Antes ela não tinha tempo para nada ”.

Também conduzimos uma série de entrevistas com idosos e famílias que participam do PMC. Mais uma vez, essas foram extremamente positivas. Por exemplo, um homem de 92 anos que tinha várias condições crônicas de saúde e foi hospitalizado em várias ocasiões por não controlá-las comentou que:

“Ela [cuidadora do PMC] vem todos os dias da semana e fica comigo por duas horas … Ela está comigo o tempo todo, fica de olho em mim e conversa comigo. Ela me ajuda a tomar banho e me mantém entretido quando preciso”.

Sua filha e principal cuidadora familiar acrescentou que

“A cuidadora PMC ajusta o seu [do idoso] suprimento de oxigênio e fica conversando com ele [o idoso]  sobre isso e aquilo … Ela [A cuidadora] está sempre alerta para o caso de haver algo diferente com ele. Ela percebe pequenas coisas e depois me diz: “Olha, deve ter alguma coisa acontecendo com ele. Vou falar com o pessoal do centro de saúde. ”

Nossa avaliação do PMC está em andamento, mas também pudemos realizar análises quantitativas sobre como o esquema afeta os padrões de uso dos serviços de saúde. Esta análise é baseada em comparações de dados sobre as famílias registradas no PMC e dados sobre pessoas idosas do Departamento de Saúde do governo municipal. Aplicando uma análise de correspondência de pontuação de propensão, que faz um controle de idade, sexo e status socioeconômico, descobrimos que os idosos cujas famílias estão registradas no PMC têm menos probabilidade de fazer visitas de emergência a centros de saúde e mais probabilidade de fazer visitas planejadas. Uma proporção significativamente maior de visitas a centros de saúde por idosos na PMC foram para reabilitação e uma proporção significativamente menor para condições como hipertensão não controlada. Nosso trabalho sobre outros efeitos da PMC está em andamento, mas as descobertas que temos até agora indicam que a PMC é eficaz na prevenção de episódios agudos de saúde e no apoio à recuperação de pessoas idosas quando esses episódios ainda ocorrem.

Desafios e limitações da PMC antes da pandemia do COVID-19

Embora nossas descobertas indicassem muitos efeitos positivos do PMC nas pessoas mais velhas e em suas famílias, nossa pesquisa também descobriu que o esquema tinha problemas. Como é o caso em quase todas as intervenções que incluem diferentes agências governamentais, a comunicação e a coordenação nem sempre foram perfeitas. Por exemplo, às vezes havia desacordos sobre a adequação dos cuidadores de PMC para fornecer suporte de cuidado mais complexo, como auxiliar na alimentação intubada. Embora as reuniões mensais de revisão de caso geralmente funcionassem bem, às vezes havia desafios na conexão com outras partes do sistema de saúde. Também encontramos alguns pontos fracos na manutenção de registros. Havia falta de documentação para estabelecer funções e responsabilidades claras para as várias agências, e o compartilhamento de dados era inconsistente.

Às vezes, os contextos sociais difíceis em que a PMC operava limitavam sua eficácia potencial. Os membros da família muitas vezes lidavam com uma ampla gama de desafios e nem sempre estavam predispostos a cuidar de parentes mais velhos, mesmo com o apoio e incentivo dos cuidadores do PMC. Um informante comentou:

“Há uma mulher com histórico de quedas frequentes. Ela é cega e tem Parkinson. Ela mora com os filhos, mas eles ficam fora o dia todo. E, de qualquer forma, os seus filhos veem as quedas como algo normal, ‘uma coisa da velhice’. Eles não têm ideia do que significa cuidar de uma pessoa idosa ”.

Às vezes, as famílias tinham uma compreensão confusa do esquema e do papel dos cuidadores do PMC, como presumir que eram profissionais de saúde ou, inversamente, tinham a tarefa de realizar tarefas domésticas gerais. Além disso, alguns idosos vulneráveis ​​viviam sozinhos ou com pessoas que não estavam presentes durante a maior parte do dia. Uma vez que um elemento-chave do PMC é trabalhar com cuidadores familiares, isso levantou a seguinte questão: esses casos eram elegíveis para inclusão ou um esquema diferente é necessário para os idosos que vivem sozinhos?

Outro problema relacionado era a política da PMC de alternar periodicamente cuidadores. Isto era feito para que os cuidadores não se tornassem excessivamente próximos de uma família em particular. Mas essa medida costumava ser muito ma recebida entre os idosos. Nosso informante de 92 anos comentou:

“Meu primeiro cuidador PMC ficou comigo por um ano e quatro meses. Eu a adorei. Nunca mais vai ter outra cuidadora como ela [chora] ”.

Sua filha acrescentou que nem todos os cuidadores eram tão bons, um ponto também levantado por outros informantes. Contudo, ela salientou os mecanismos para lidar com essa questão:

“Uma cuidadora passou mais tempo no telefone do que prestando atenção em meu pai. Ela não ficou com ele por muito tempo, porque o PMC rapidamente a expulsou do programa. Acho que devem ter recebido reclamações de outras famílias ”.

Uma preocupação mais geral expressa pelos cuidadores do PMC, e também pelos assistentes sociais e de saúde, era a capacidade limitada do esquema. O PMC não dava conta de incluir todas as famílias e seu alcance permanecia pequeno em relação às necessidades locais. Isso levou a longas listas de espera e alguns idosos nessas listas morriam antes de serem matriculados. Também colocou uma pressão considerável sobre a equipe do PMC para identificar os casos mais urgentes.

Apesar de todos esses desafios, nossa avaliação mostrou que o PMC estava gerando muitos benefícios e que havia espaço para desenvolver essa experiência. No início de 2019, soubemos de um estudo internacional que também estava sendo conduzido com pessoas idosas em bairros urbanos carentes. O escopo deste estudo abrangia uma rede de cidades, incluindo Belo Horizonte, mas não incluía os  bairros onde o PMC operava. A pesquisa coletou as opiniões dos idosos sobre o que eles achavam que melhoraria suas vidas. A resposta mais frequente dos participantes foi que gostariam de morar em um dos bairros onde a PMC estava operando.

Em meados de 2019, compartilhamos nossas descobertas com representantes das secretarias municipais de saúde e assistência social, além de outras partes interessadas. Com base nessas constatações, decidiu-se estender substancialmente o PMC a novos bairros pobres e realizar algumas reformas em seus sistemas operacionais e de informação. Em fevereiro de 2020, o número de idosos incluídos no programa aumentou de 524 para 633.

Foi então que o COVID-19 apareceu.

PMC durante a pandemia

Os primeiros casos de COVID-19 em Belo Horizonte foram notificados em 8 de março de 2020. Como em outras cidades do Brasil, as taxas de infecção foram consideradas especialmente altas em bairros mais carentes, e as pessoas mais velhas estavam sob risco particular de mortalidade por COVID-19. Assim sendo, a pandemia representou grandes desafios para a continuidade do PMC justamente quando os seus participantes mais precisavam.

Em junho e julho de 2020, realizamos uma série de painéis informais de discussão online com cuidadores do PMC, equipes de saúde e de assistência social. Não surpreendentemente, houve um forte consenso de que os meses anteriores foram extremamente desafiadores. Devido aos riscos de infecção, a maioria das visitas domiciliares foi inicialmente suspensa e foram feitos esforços para substituí-las por ligações telefônicas e outras formas de comunicação remota. Isso estava longe do ideal e algumas pessoas mais velhas tiveram dificuldade para se adaptar a essa nova realidade, embora os cuidadores do PMC ainda pudessem se comunicar e compartilhar informações com os cuidadores familiares. O compartilhamento de informações visava a manter as famílias atualizadas sobre a situação da pandemia, além de divulgar orientações oficiais e conselhos gerais. Isto, em certa medida, reduziu a ansiedade e incerteza provenientes da crise. Nem todas as visitas domiciliares foram suspensas e os cuidadores do PMC nos disseram que haviam recebido EPI e treinamento específico para lidar com o COVID-19. Gradualmente, isso permitiu que aumentassem o número de visitas domiciliares e várias delas referiram o evidente deleite dos idosos quando finalmente puderam se encontrar novamente. Para os casos em que as visitas pessoais ainda não eram possíveis, os cuidadores do PMC mencionaram que algumas pessoas mais velhas ficaram mais confortáveis ​​com o suporte por telefone e que as conversas estavam durando mais e ficando mais relaxadas. Os cuidadores disseram que alguns idosos passavam o dia ao lado do telefone esperando a ligação do PMC.

Ainda não conseguimos obter dados que nos permitissem estudar os efeitos específicos da PMC no uso de serviços de saúde durante a pandemia. Também queremos estudar como o programa pode ter afetado a infecção e mortalidade por COVID-19. No entanto, os comentários desses painéis de discussão indicam que o programa foi capaz de se adaptar aos novos desafios e, no mínimo, foi capaz de reduzir o sofrimento e melhorar a saúde mental dessas famílias vulneráveis ​​durante um período de crise. Pudemos observar que a manutenção de registros melhorou desde nossa avaliação em 2018, embora o crescimento do sistema tenha sido suspenso. Entre fevereiro e setembro de 2020, o número de idosos atendidos, pessoal ou remotamente, a cada mês caiu de 633 para 541. Em outras palavras, o PMC conseguiu continuar apoiando 85% das famílias durante a pandemia. Várias das pessoas idosas nos 15% excluídos faleceram devido ao COVID-19 ou por outras causas.

O PMC é um modelo para outras cidades?

Independentemente da pandemia do COVID-19, muitos governos locais e nacionais no Brasil (e em outros países de renda média) estão procurando maneiras de enfrentar um desafio emergente de políticas públicas. Há um número crescente de idosos com necessidades de cuidados, incluindo pessoas que vivem em bairros carentes. A ideia otimista de que essas necessidades geralmente podem ser atendidas por cuidadores sem apoio, como parte de um contexto mais amplo de vida familiar altruísta e funcional, está cada vez mais fora de sintonia com a realidade. Os serviços de atenção primária à saúde têm dificuldade de se afastar do seu antigo foco em questões de saúde materno-infantil ou controle de doenças infecciosas, e raramente trabalham em parceria com agências de assistência social. Como resultado, um número crescente de idosos dependentes é negligenciado e recebe cuidados inadequados. Isso também leva a pressões sobre os serviços de saúde devido a internações hospitalares que poderiam ter sido evitadas.

Algumas soluções estão sendo avaliadas e debatidas. Uma delas é a facilitação do estabelecimento de agências privadas de atendimento domiciliar, que reaproveitaria a equipe de atenção primária à saúde. Além disso, proporcionaria aos idosos dependentes um auxílio financeiro, por meio de tranferências de renda, para aceder aos cuidados do setor privado. Ainda asism, achamos que o PMC tem muitas vantagens sobre essas alternativas, pois apresenta recursos únicos e eficazes que não poderiam ser substituídos.

Primeiramente, a PMC paga aos cuidadores um salário básico ao invés de depender de voluntários. As experiências com cuidadores voluntários em países como Costa Rica e Tailândia mostram que, embora estes forneçam algum apoio, suas contribuições são limitadas e inconsistentes (Lloyd-Sherlock et al, 2017). Com o salário, vem um elemento de profissionalismo para os cuidadores do PMC, com funções e responsabilidades claras, incluindo horas fixas e funções específicas. Se eles apresentarem desempenho inferior, serão removidos do programa. Existem outros exemplos de programas na América Latina que treinam e pagam cuidadores domiciliares, mas estes geralmente não são integrados a equipes mais amplas de saúde e assistência social, como é o caso do PMC.

Este é o segundo ponto-chave do programa: a sua intersetorialidade. Esta conexão entre diferentes setores permeia todas as operações do PMC, incluindo reuniões conjuntas de revisão de casos, contribuições combinadas em planos de cuidados pessoais e comunicação com os cuidadores. Em vez de focar exclusivamente na saúde e no estado funcional dos idosos, o PMC considera as situações familiares mais amplas. Muitas família registradas no programa estão em uma situação longe de ser a ideal. Estas famílias requerem formas mais holísticas de apoio, para além dos cuidados mais práticos com o idoso. A PMC tem sido capaz de sustentar uma parceria eficaz entre os departamentos de saúde e assistência social por quase uma década, abrangendo três diferentes administrações governamentais locais.

Inevitavelmente, uma consideração política fundamental é o custo benefício de programas como o PMC. Não é possível obter dados confiáveis ​​sobre os custos do programa, uma vez que muitos recursos estão incluídos em atividades mais amplas realizadas por equipes de saúde e assistência social. É claro, no entanto, que a maior parte dos gastos é feita com os pagamentos mensais aos cuidadores. Muitos desses funcionários são os únicos provedores de renda para suas próprias famílias e, portanto, isso está longe de ser um desperdício de dinheiro público.

Sabemos que o PMC não é uma panacéia. Nossa pesquisa até o momento não foi cega às suas imperfeições e limitações. No entanto, o esquema oferece um exemplo valioso para outras cidades no Brasil e além. Há um número crescente de evidências mostrando seus muitos efeitos benefícios para os idosos, suas famílias e para os cuidadores de PMC. Continuamos a estudar o programa, tanto com o objetivo de desenvolver seu potencial em Belo Horizonte quanto para fornecer evidências para a sua implementação em outras cidades.

REFERENCES

Cafagna G., Aranco N., Ibarrarán P., Oliveri M., Medellín N. And Stampini M. (2019) Age with Care: Long-term Care in Latin America and the Caribbean. Inter-American Development Bank https://publications.iadb.org/en/age-care-long-term-care-latin-america-and-caribbean

P.Lloyd-Sherlock, S.Sasat, F.Morales and A.Pot (2017) “Long-term-care policy in Thailand and Costa Rica and the role of volunteers: Key success factors for development and implementation”. Bulletin of the World Health Organisation 95(11): 774–778.

Sartini CM, Correia AM. Programa Maior Cuidado: qualificando e humanizando o cuidado. Pensar/BH Política Social, 2012;31:10-13.

LINK TO APPENDIX 1

Appendix 1: Complex analysis on the effects of PMC on specific outcomes of interest
By Lucas Sempé and Peter Lloyd-Sherlock