Uma estratégia de emergência para o manejo do COVID-19 em casas de repouso em LMIC: a estrutura CIAT

Aug 5, 2020 | All posts, Guidelines and protocols, Relevant news and stories

By Peter Lloyd-Sherlock, João Bastos, Leon Geffen, Karla Giacomin, Nélida Redondo, Siriphan Sasat and Lucas Sempé

Junho 2020 (através das contribuições feitas à Plataforma Global em blogs e seminários)
*Nota: esta é a primeira verão de um ‘documento vivo’, que será desenvolvido e atualizado com o tempo.

A Plataforma Global ofereceu uma série de webinars e blogs que chamaram a atenção para a alta vulnerabilidade dos adultos mais velhos à COVID-19 em casas de repouso dos países de baixa e média renda (LMICs). Os links para estas fontes estão disponíveis ao final deste artigo.

Este artigo faz uma revisão da sestratégias de emergência que estão surgindo rapidamente em alguns LMICs para gerenciar os desafios do COVID-19nas casa de repouso para pessoas idosas. O trabalho resulta de diversas contribuiçõe na Plataforma Global, estudos que antecedem à pandemia e outras trocas informais com especialistas acadêmicos, decisores de políticas públicas e outros atores de relevância neste debate.

Há uma considerável demanda por políticas públicas no LMICs. Muitas das novas medidas se relacionam com o contexto especifico das casas de repouso para pessoas idosas nestes países. Este artigo começa com uma breve revisão geral destes aspectos contextuais. Em seguida, categorizamos as inovações que estão ocorrendo ou sendo planejadas com base em uma incipiente estrutura analítica que consiste em quatro elementos principais interconectados: a estrutura CIAT.

Características gerais do cuidado a idosos em casas de repouso dos LMICs

Casas de repouso costumavam ser raridade nesses países, mas isso não é mais verdade. Na maioria dos LMICs, este é um setor de rápido crescimento, embora não tenha recebido muita atenção de formuladores de políticas públicas e acadêmicos. Por exemplo, em 2010, o Sindicato dos Fornecedores de Serviços Gerontológicos da Argentina estimou que o país continha 6.000 casas de repouso. Existe uma diversidade considerável na provisão de serviços, tanto dentro de um mesmo país como entre os LMICs. No entanto, estudos realizados pouco antes da pandemia na África do Sul, Tailândia e Argentina identificaram várias características comuns às casas de repouso nestes países, e há evidências limitadas de que algumas destas características também são encontradas em outros LMICs. Esta seção fornece um resumo breve e geral desses pontos em comum e alguns exemplos ilustrativos.

1. O governo fornece um número limitado de cuidados residenciais para pessoas idosas

Muitos governos dos LMIC administram diretamente um pequeno número de casas de repouso. Contudo, muitas vezes negam a admissão de pessoas idosas com necessidades complexas de atendimento, como demência. A exemplo, há apenas duas residadministrados pelo governo em Bangkok, com uma capacidade combinada de cerca de 350 residentes. As pessoas idosas que buscam admissão nestas duas casas de repouso não podem sofrer de doenças transmissíveis, problemas psiquiátricos nem deficiências funcionais [1].

2. Embora historicamente as organizações religiosas e ONGs tenham administrado casas de repouso em alguns países, a provisão destes servições é cada vez mais dominada por organizações privadas com fins lucrativos.

Por exemplo, em 2016 um estudo de casas de repouso na cidade argentina de La Plata identificou mais de 60 residências para idosos. Quase todas, à exceção de duas, eram administradas por organizações privadas [2]. Os serviços variavam de casas de repouso informais, com funcionários não especializados, a casas de repouso de luxo, que alegavam ter uma gama completa de serviços terapêuticos [1]. Nos LMICs, os serviços privados incluem algumas instalações de luxo para pacientes mas ricos. No entanto, o acesso a estes espaçoes está muito além do alcance financeiro da maioria da população idosa. Na prática, a maior parte das casas de repouso consiste em instalações muito mais básicas, muitas vezes operando em uma base altamente informal.

Estas residências mais informais tendem a ser pouco reguladas, se é que o são. Em muitos casos, sequer estão listadas ou registradas nos órgãos governamentais responsáveis. Em alguns LMICs, estima-se que o número de casas de repouso “invisíveis” (não registradas) seja tão grande quanto o de residências oficiais. A principal prova da existência desses lares invisíveis vem de relatos da mídia. Por exemplo, em fevereiro de 2018 foi relatado que eram irregulares 27 das 30 casas de repouso em operação na cidade argentina de Tres Arroyos, cuja população é de 57.000. Também existem muitos estabelecimentos que poderíamos chamar de “casas de repouso de facto”, como albergues casuais de populações permanentes que envelhecem ao longo do tempo. Estas acomodações podem não se autoentitular como casas de repouso, mas o são no contexto de estudo desta pandemia.

Um blog da Plataforma Global sobre casas de repouso em Bangkok, em co-autoria com Siriphan Sasat e Aree Sanee, faz referência ao crescente número de residências de idosos informais e de pequena escala. E cita um funcionário local:

“Há milhares delas [casa de repouso informais]. Você encontra uma em cada canto de Bangkok”.

Em um estudo na África do Sul [3], observa que à parte das 400 casas de saúde registradas em agências oficiais, acredita-se que também haja um número crescente de casas de saúde informais e sem registro. Segundo um representante da Comissão Sul-Africana de Direitos Humanos:

“Não sabemos exatamente quantas [casas de repouso não regulamentadas] existem por aí, mas sabemos que as pessoas tendem a abrir as suas casas e convertê-las em residências para idosos. Em Pretória, existem cerca de seis locais operando dentro um raio muito pequeno [de distância] um do outro e eles estão funcionando sem controle… Estamos dizendo que esses locais precisam ser registrados para cumprir com os padrões.”

O estudo de casas de repouso em Bangkok [1] inclui esta citação de um informante:

“Hoje em dia, os lares de idosos não são legalmente certificados por nenhuma lei, por isso são meio não-oficiais. Se forem criados por médicos ou enfermeiros, talvez haja menos problemas. Há lugares criados por gente que não é especialista e não tem conhecimento profissional… Não está claro quem é responsável pelo registro ou controle. Portanto, é um tipo de oportunidade livre para qualquer empresário, se ele tiver um orçamento. Não importa se esses serviços são bons ou não [DCH 2]”.

3. Outras características gerais do setor na América Latina, África do Sul e Tailândia (entre outros LMICs) são:

Uma alta porcentagem dos residentes tem pouca ou nenhuma dependência de cuidados.

Os recursos costumam ser limitados e os moradores geralmente dividem quartos.

Alguns diretores e funcionários têm pouco entendimento dos direitos humanos dos residentes.

Uma pesquisa realizada com 1.840 lares de idosos na Argentina constatou que 20% das residências para idosos sequer admitiria pessoas com nenhum nível de dependência de cuidados. Segundo o estudo, menos de 60% dos residentes em casas de repouso tem algum nível de dependência de cuidados [4]. A pesquisa identificou que mais de 60% das casas não ofereciam quartos individuais. Apenas 17% dos estabelecimentos exigiam o consentimento dos idosos no momento da admissão e em 43% dos casos os residentes não tinham permissão para personalizar seus quartos de forma alguma. Esta pesquisa não incluiu lares invisíveis e informais, onde é provável que as condições sejam consideravelmente piores.

4. Mesmo para os lares de idosos registrados oficialmente, o nível de informação e a garantia de qualidade são muito baixas (mesmo em comparação com os países de alta renda).

No estudo de Bangkok [1], um informante local (que é profissional de saúde primário) mencionou que funcionários de casas de repouso não têm permissão para visitar os gerenciadores dos estabelecimentos. Sequer quando têm preocupações com determinados residentes. O diretor de uma das residências observou:

“Sim, um oficial [do governo] vem, mas não mais de uma vez por ano. Normalmente só precisamos enviar alguns documentos para mostrar que cumprimos com os padrões. Os documentos são principalmente sobre os serviços que oferecemos e o design do edifício. Eles não entram em detalhes “. (H-FS2)

Em estudo de 2016 realizado por uma agência de controle do governo regional na Argentina, foi constatado que funcionários responsáveis pela fiscalização de casas de repouso tinham sido proibidos de sair do escritório. Isto se dava por receio de que os fiscais tomassem folga ao invés de realizar as vistorias pela cidade[2]. Dada esta limitação, a única opção dos auditores era entrevistar os gerentes dos lares de idosos por telefone. Um informante-chave observou que várias casas de repouso que se encontram abaixo do padrão para funcionamento eram de propriedade de ex-diretores dessa mesma agência reguladora.

Um estudo publicado na África do Sul em 2019 [3] relatou que a supervisão estatal de casas registradas parece ser muito limitada. Por exemplo, em seu Plano Estratégico de 2012 a 2015, o Departamento de Desenvolvimento Social informou que apenas 13 de 412 casas registradas tinham sido avaliadas quanto à sua conformidade às normas vigentes (Departamento de Desenvolvimento Social, 2012). Uma pesquisa nacional de 405 lares regulares em 2010 constatou que apenas um quarto da equipe sabia sobre da existência de normas oficiais (Departamento de Desenvolvimento Social, 2010). A maioria das casas relatou não se sentir adequadamente equipada para residentes com necessidades complexas de atendimento, como nos casos de demência. Mais de um quinto dos lares nunca teve acesso a enfermeiros treinados (Departamento de Desenvolvimento Social, 2010).

5. A responsabilidade pelas casas de repouso é, em maior parte, do governo local. Porém a coordenação entre os departamentos de saúde e social é ainda mais fraca do que nos países de alta renda.

O estudo de 2016 de La Plata, na Argentina, constatou: havia poucas evidências de integração ou coordenação entre os muitos atores e componentes do sistema LTC [2]. Quando diferentes atores foram perguntados sobre comunicação intersetorial, todos responderam que isso não havia sido considerado nas reuniões. A falta de coordenação é ainda mais notável dado o tamanho pequeno e La Plata, a proximidade dos escritórios e as fortes redes informais (por exemplo, vários informantes haviam sido treinados no mesmo departamento da universidade local).

Estrutura CIAT

A Estrutura CIAT resume elementos de uma estratégia de emergência para abordar os efeitos potenciais do COVID-19 nos países de baixa e média renda, visto que estes compartilham algumas das características descritas acima. Esta abordagem foi desenvolvida por uma rede informal de especialistas e baseia-se em experiências reais em diferentes países e cidades.

As diferentes etapas e componentes desta estratégia estão resumidos na Figura 1.

Etapa 1: COORDENAR

Qualquer estratégia deve ser liderada por uma força-tarefa interinstitucional e interdisciplinar, com coordenação perfeita entre as agências sociais e de saúde.

A Força-Tarefa deve ter apoio dos mais altos níveis do governo (como o gabinete do presidente ou do prefeito).

A Força-Tarefa deve desenvolver urgentemente um conjunto de orientações básicas e viáveis, adequadas às realidades das casas de repouco locais.

A criação de uma força-tarefa interinstitucional contínua como essa é essencial por vários motivos. Entre eles, para evitar a seguinte experiência relatada no Reino Unido:

“Em 17 de março, Sir Simon Stevens, executivo-chefe do NHS [o sistema público de saúde], disse que os hospitais tinham que limpar 90.000 leitos. Isto implicava em enviar 30.000 pacientes idosos para casas de repouso sem testá-los para o vírus. Eles disseram: “Não precisamos de testes, só precisamos que vocês os recebam”.

“Nós dmeos alta a [pacientes cujos resultados ao teste eram] conhecidos, suspeitos e desconhecidos. [Eles retornaram a] casas de repouso que não estavam preparadas, sem aviso formal de que os pacientes estavam infectados, sem testes disponíveis e sem EPI para impedir a transmissão. Semeamos o vírus ativamente na população mais vulnerável. ”

Historicamente, nos LMICs a coordenação entre as agências sociais e de saúde é ainda mais limitada do que em muitos países de alta renda. Em sua apresentação no webinário da Plataforma Global, em 1º de maio, Leon Geffen se referiu à recusa dos Departamentos de Saúde e Desenvolvimento Social da África do Sul em trabalhar em conjunto para garantir que os lares recebessem EPI. A colaboração intersetorial nunca é fácil, mas é essencial que os governos desenvolvam respostas efetivas à atual crise.

A experiência mostra que a cooperação entre agências acontece mais rapidamente quando recebe apoio total dos mais altos níveis do governo (como o gabinete do presidente ou do prefeito). Os lares de idosos devem ser vistos como uma prioridade nacional: tão importante quanto os serviços de saúde “convencionais”. Os países de alta renda custaram a aprender isto, e os países em desenvolvimento parecem estar repetindo esse erro.

A Força-Tarefa deve desenvolver com urgência um conjunto de orientações básicas e viáveis, adequadas às realidades dos lares locais. Alguns governos de países de média e baixa renda demoraram a fornecer informações e orientações de emergência para as casas de repouso.

Organizações como a OMS publicaram orientações detalhadas a respeito. Um número crescente de governos nos LMIC está fazendo o mesmo. Estas iniciativas são muito boas em termos técnicos, mas possuem recursos e infraestrutura limitados. Na prática, isto significa que muitas das recomendações oficiais são inviáveis para a maioria dos lares de idosos nos LMICs. Para evitar que isto aconteça, a Força-Tarefa deve identificar com agilidade medidas mais simples e acessíveis que podem ser realisticamente implementadas em todos os lares de idosos, incluindo os mais precários. As medidas devem ser específicas ao contexto local e atualizadas à medida em que houver mais informação sobre o vírus.

Etapa 2. IDENTIFICAR

· A Força-Tarefa deve desenvolver estratégias específicas para localizar e se comunicar de maneira construtiva com todos os lares de idosos em sua área: os registrados, os não registrados e os de facto.

· A Força-Tarefa deve ter o poder de oferecer a todos os lares de idosos alguma forma de “anistia” por infrações anteriores e atuais, desde que os estabelecimentos cooperem com a Estratégia CIAT.

Só é possível apoiar as casas de repouso se os órgãos públicos tiverem conhecimento de sua existência, informações suficientes sobre eles e se conseguirem convencê-los a se envolver para o combate ao COVID-19. Um grande número de lares de idosos não é registrado e, mesmo para os que são, as informações oficiais existentes são mínimas e pouco confiáveis. Assim, a Força-Tarefa precisará desenvolver rapidamente estratégias para localizar e dialogar com todas as casas de repouso da região. Uma alternativa é localizar as residências não registradas através de ONGs locais, organizações da sociedade civil, informantes-chave e apelos ao público em geral.

É essencial que todas as casas de repouso recebam alguma forma de “anistia” por infrações desde que concordem em cooperar com a Estratégia CIAT. Se os diretores destes estabelecimentos estiverem preocupados com uma possível acusação, é improvável que se envolvam e relatem com sinceridade a situação dos lares de idosos. Essa anistia deve ser enquadrada como uma medida de emergência pragmática e temporária. Certamente será politicamente controverso, daí a necessidade de apoio governmanetal de alto nível para a Força-Tarefa. A anistia não deve se estender a casos muito graves de abuso de residentes (ex: não posuir o número necessário de alarmes de fumaça é uma coisa; violência é outra).

O caso recente de um lar de idosos argentino demonstra a necessidade de mudar a abordagem comercial costumeira para uma postura mais pragmática e flexível. Após a morte de cinco residentes por COVID-19, o diretor foi investigado por não cumprir os padrões anteriores à epidemia. Mas este mesmo direitor tinha notificado as autoridades do primeiro caso de coronavírus, e não tinha recebido quase nenhuma assistência externa. O caso desencorajou outras casas de repouso a cooperar com agências oficiais, deixando lares não regulamentados das sombras. Isto pode levar à subnotificação de mortes por COVID-19 em casas de repouso. Apesar da natureza controversa da proposta de anistias em casas de repouso irregulares, alguns governos locais já introduziram legislação de emergência que permita esta medida de emergência, incluindo a Província de Buenos Aires (em 9 de maio de 2020).

Etapa 3. AVALIAR

· A Força-Tarefa deve realizar uma pesquisa emergencial sobre os preparativos para cuidados em residências locais e sua vulnerabilidade ao COVID-19.

· As informações desta pesquisa podem ser usadas para:

o Identificar casas onde há maior risco de contágio, com base em critérios simples.

o Identificar questões específicas de relevância para todos os lares (equipamentos, informações, limites de espaço, hospitais que dispensam pacientes infectados, etc.), para priorizar ações locais.

A pesquisa de emergência deve incluir um questionário curto, concentrado e simples, que colete as informações mais imediatamente relevantes. Alguns governos locais nas LMICs já realizaram pesquisas similares. Um exemplo da cidade brasileira de Fortaleza foi apresentado no webinar da Plataforma Global em 1º de maio e também foi descrito em um blog vinculado:

“Ao contrário de países como o Reino Unido, o departamento de saúde da cidade prestou atenção especial à situação dos lares locais. Em parceria com o departamento de assistência social da cidade (que tem responsabilidade geral pelas casas de repouso), eles visitaram todas as lares de idosos da cidade e realizaram uma pesquisa rápida para identificar estabelecimentos que correm maior risco. A pesquisa (realizada em meados de abril) constatou que todos os lares estavam enfrentando sérios desafios. Mas um pequeno número era especialmente vulnerável, sem capacidade de rastrear possíveis sintomas e lutando para acessar alimentos e medicamentos de uso diário. Esses lares de alto risco foram alvo de apoio prioritário e os departamentos de saúde e assistência social da cidade continuam trabalhando em estreita colaboração com eles.”

No caso de Fortaleza, o número total de casas de repouso na cidade não era grande, e todas já estavam registradas em órgãos do governo local. Isto se deu graças a uma pesquisa minuciosa no ano anterior, que ajudou muito a pesquisa de emergência.

Nas cidades onde o número de lares é grande, ou onde muitos não são registrados e a capacidade do governo local é limitada, pesquisas emergenciais como a de Fortaleza serão mais difíceis. Nesses casos, as ONGs e outras organizações podem desempenhar um papel fundamental na identificação e no envolvimento com as casas de repouso locais. Isso foi feito na cidade argentina de La Plata, onde a Red Mayor (uma ONG administrada por Silvia Gascón) co-desenvolveu um site para monitorar e compartilhar informações sobre os lares registrados e informais. Em maio, eles colaboraram com acadêmicos e lares de idosos locais para realizar uma pesquisa on-line em preparação para o combate ao COVID-19. Alguns dos resultados foram apresentados em um webinar da Plataforma Global em 22 de maio e em um blog relacionado. A pesquisa revelou que a maioria das casas de repouso na cidade não possuía nenhum equipamento ou capacidade de proteção para atender à nova legislação oficial da pandemia. Eles compartilharam suas descobertas com agências do governo local, que prometeram priorizar essa questão. Depois disso, o governo local estabeleceu uma nova norma de que os testes devem ser fornecidos a todos os funcionários do lar de idosos.

Etapa 4. SUPORTE DIRECIONADO

As casas identificadas como de alto risco devem receber status prioritário para apoio.

Deve-se concentrar no apoio cooperativo, e não em medidas punitivas.

Pode ser necessário que as casas de alto risco sejam colocadas sob controle direto da Força-Tarefa, se a sua administração for muito fraca.

Há evidências crescentes de que a proteção efetiva dos residentes em casas de repouso requer testes repetidos de todos os residentes, incluindo aqueles que não apresentam sintomas. O blog da Plataforma Global de Sanghwa Lee mostra como uma abordagem abrangente para triagem, teste e isolamento de residentes nos lares da Coréia do Sul manteve a pandemia sob controle. Infelizmente essa prática está longe de ser viável para a maioria dos lares de idosos nos LMICs (assim como em alguns países de alta renda). No entanto, outras ações bastante simples e baratas podem mitigar a vulnerabilidade de um estabelecimento, incluindo o fornecimento de equipamento de proteção adequado e a melhoria das práticas gerais de higiene.

Karla Giacomin apresentou um excelente exemplo dessa abordagem de suporte direcionado na cidade brasileira de Belo Horizonte em um webinar da Plataforma Global em 22 de maio. No final de abril, o governo da cidade realizou uma pesquisa de emergência que alcançou 179 instalações. Após avaliar uma série de critérios, incluindo o número de residentes por quarto, o acesso a equipamentos de proteção e a capacidade de isolar pacientes infectados, foram identificados os estabelecimentos mais debilitados. Esses lares receberam apoio prioritário de equipes multidisciplinares, incluindo o monitoramento dos residentes quanto a possíveis sintomas do COVID-19 e o desenvolvimento de protocolos de emergência realistas.

Estratégias menos ortodoxas incluem a realocação de residentes com pouca ou nenhuma dependência para outros locais fora do lar, como hotéis, mesmo antes de qualquer caso ser detectado. Onde necessário, esses residentes realocados poderiam receber apoio neste novo ambiente. Isso reduziria o risco de infecção para residentes realocados e aumentaria o espaço e os recursos disponíveis para os demais residentes em casas de repouso. Uma versão dessa estratégia já foi implementada de forma limitada no Chile, com assistência de organizações religiosas.

Sustentando a estrutura CIAT

Em intervalos regulares, a Força-Tarefa deve revisar suas orientações e realizar novas pesquisas nos lares de idosos. Além disso, deve tentar compartilhar e receber conhecimento útil com forças-tarefa semelhantes em outros governos locais.

Figura 1 – a matriz CIAT

Coordenar

Tipo de residência

Identificar

Avaliar e classificar riscos

Suporte direcionado

Criar Força-Tarefa intersetorial com apoio do alto escalão político

Registrada, com boas informações

Verificar listas existentes

Pequena pesquisa (complementa dados existentes)

Não considerar critérios pré-COVID, apenas garantir a redução de riscos de contágio

Realocar os residentes com menor necessidade de cuidado

Registrada, mas com poucas informações

Usar as listas de registro para conduzir breves entrevistas telefônicas e conferir se as residências ainda operam. Buscar informações básicas, com o contato do diretor do estabelecimento. Explicar contexto da avaliação e garantir que não haverá nenhuma consequência por infrações aos protocolos pré-pandemia.

Lares de idosos não registrados

A mesma pesquisa pode ser implementada, porém deve ser administrada por um agente não-oficial (que não seja visto como ameaça)

Lares de idosos de facto

Resources on Global Platform related to long-term care and COVID-19.

COVID19 and Older People In Argentina: Developing Alliances Between Government and Civil Society https://www.corona-older.com/post/covid19-and-older-people-in-argentina-developing-alliances-between-government-and-civil-society

Letter from Brazil: COVID-19 And Older People in Fortaleza, Brazil’s Worst-Hit City https://www.corona-older.com/post/letter-from-brazil-covid-19-and-older-people-in-fortaleza-brazil-s-worst-hit-city

South Africa: How We Are Dealing With COVID-19 In Care Homes https://www.corona-older.com/post/south-africa-how-we-are-dealing-with-covid-19-in-care-homes

Care Homes And Coronavirus In Thailand: How Long Will They Remain Unscathed? https://www.corona-older.com/post/care-homes-and-coronavirus-in-thailand-how-long-will-they-remain-unscathed

Letter From South Korea: COVID-19 Response And Questions On Quality Long-Term Care For Older Adults https://www.corona-older.com/post/letter-from-south-korea-covid-19-response-and-questions-on-quality-long-term-care-for-older-adults

COVID19 in Kerala: Grassroots Responses, State Initiatives and an Inspirational Care Home Initiative https://www.corona-older.com/post/covid19-in-kerala-grassroots-responses-state-initiatives-and-an-inspirational-care-home-initiative

COVID19: Ensuring Care Homes in Low And Middle-Income Countries Are Prepared For The Pandemic https://www.corona-older.com/post/covid19-ensuring-care-homes-in-low-and-middle-income-countries-are-prepared-for-the-pandemic

Global Platform Weekly Webinar 4 – May 1: Care homes and COVID19 in developing countries

https://drive.google.com/drive/folders/1nU3Xq7Or6QaJh9S1f0nEbh93s5tKavig

Global Platform Weekly Webinar 7 – May 22: Estrategias de emergencia para mitigar impacto del COVID-19 en América Latina https://drive.google.com/drive/folders/1DZzFeXi0xfZWQUWWMAUBcKNQI02TD0x6

Bibliografia

Lloyd-Sherlock, P, et al (2020). The rapid expansion of residential long-term care services in Bangkok: a challenge for regulation. School of International Development, University of East Anglia, Working Paper 55. https://www.uea.ac.uk/documents/6347571/6504346/WP-55/2a384864-5397-53e6-751e-d2484c9e7af7

Lloyd-Sherlock, p. Penhale, B & Redondo, N. (2019). ‘Evaluating the quality of long-term care services in the city oUma estratégia de emergência para o manejo do COVID-19 em casas de repouso em LMICs: a estrutura CIAT (versão 1*)

Autores: Peter Lloyd-Sherlock, João Bastos, Leon Geffen, Karla Giacomin, Nélida Redondo, Siriphan Sasat and Lucas Sempe.

Junho 2020 (através das contribuições feitas à Plataforma Global em blogs e seminários)

*Nota: esta é a primeira verão de um ‘documento vivo’, que será desenvolvido e atualizado com o tempo.